di Aldo Di Piazza
Medico Internista
Sulle rovine si è sempre ricostruito,
a volte riproducendo nuovamente quanto distrutto,
altre volte cambiando soggetto, scopo e stile.
La pandemia Covid-19, ancora in piena fase di espansione in almeno tre continenti, ha messo in evidenza criticità drammatiche nei sistemi sanitari nazionali, rivelando fragilità per molti inaspettate.
Al 18 agosto 2020, a livello mondiale eravamo già a quasi 22 milioni di contagiati ufficiali con oltre 780.000 deceduti e un relativo tasso di letalità ufficiale del 3,7% . Tale tasso è verosimilmente moderatamente sottostimato, in relazione al mancato conteggio fra i deceduti di anche rilevanti quote di soggetti, venuti meno per ragioni le più diverse, vedi dati su Iran, nel continente africano, in America Latina. Peraltro bisogna anche prendere in considerazione che i contagiati ufficiali sono soltanto una parte di quelli reali, che è verosimile siano circa sei volte più numerosi. Alla luce di tutto ciò, un tasso di letalità globale del 4% è ragionevole.
Come si è ampiamente osservato, esistono della fasce critiche di popolazione, che hanno mostrato tassi di letalità ben superiori, che da soli rappresentano la gran parte dei decessi: in Italia l’86% dei deceduti ha una età di oltre i 70 anni, il 96% se portiamo il limite a 60 anni. Questi sono i dati dell’Istituto Superiore di Sanità e riguardano la popolazione italiana (aggiornamento del 22 luglio 2020) e individuano un’età mediana dei deceduti di 82 anni con una età mediana dei contagi a 61 anni. Da segnalare che negli ultimi 30 giorni l’età mediana dei contagi si è abbassata a 40 anni.
Il Global Health Security (GHS), molto discusso programma di valutazione delle “capacità sanitarie nazionali” pone l’Italia al 31° posto, ma la reale capacità di individuare il meglio è molto inficiata dal posizionamento USA, ad esempio, piazzato al primo posto, o quello della Gran Bretagna al 4°. Al di là di queste valutazioni, resta sicuramente il fatto che il Sistema Sanitario Nazionale (SSN), forse all’apice di una valutazione internazionale un paio di decenni addietro, ha perso alcune posizioni per discutibili provvedimenti legislativi, ma rimane uno dei migliori sistemi sanitari al mondo, a parte le facezie della GHS .
Tornando al cuore del problema, fragilità dei vari SSN, questa pandemia ha senza alcun dubbio dimostrato che le strutture sanitarie complessive della parte ricca di questo pianeta, sono giganti con i piedi d’argilla, incapaci di poter gestire eventi come le pandemie.
La pandemia di Covid-19 ha mostrato nei soggetti deceduti (dati ISS) un intervallo di tempo dall’esordio dei sintomi alla morte di dodici giorni, in questo lasso temporale noi abbiamo pazienti che si aggravano rapidamente e necessitano di risposte diverse e sempre più articolate con capacità decisionali e di intervento rapidissime. Quando questo succede contemporaneamente a migliaia di pazienti, il Sistema Sanitario implode.
E questo è accaduto sicuramente in Lombardia e nell’Emilia confinante, come, per carità, in molti altri Paesi,vedi USA e Gran Bretagna, ad esempio. Ma noi abbiamo il dovere di capire cosa sia successo tra le nostre mura di casa e quindi dobbiamo chiederci: perchè? per casualità? Oppure per strutturazioni del sistema che hanno reso possibile quanto accaduto. Rimando per una analisi approfondita, a chi ne avesse voglia, a un mio precedente articolo “L’eccellenza sanitaria lombarda”.
E’ stata la strutturazione stessa della sanità lombarda, costruita negli ultimi quindici anni, a favorire tutto quello che è accaduto. Una concezione ospedalocentrica, dove la chiave di volta degli interventi sanitari è l’ospedale e il territorio viene svuotato di risorse, personale e progettualità, crea le premesse al disastro negli eventi epidemici, in un mondo sempre più affollato e concentrato nelle aree metropolitane.
Da cosa nasce una concezione di tal genere?
Sono molto franco e non mi nascondo dietro una rete e ritengo che l’inserimento del Privato come elemento erogatore sanitario come il Pubblico, sia stata una delle cause determinanti l’inadeguata risposta sanitaria nelle aree precedentemente indicate. Quindi la logica, in fondo elementare, diventa: si svuota il territorio di tutte le sue competenze, si riduce la prevenzione a fatto meramentre formale, e le persone ammalandosi ricorrono agli ospedali, dove la malattia si trasforma magicamente in business.
E in una realtà dove la Sanità Privata rappresenta quasi il 50% dell’offerta sanitaria, come la Lombardia, la fetta di torta è di grande rilievo. E siccome i gruppi economici che investono in sanità non sono No Profit, il profitto diventa, in modo assolutamente legittimo, la finalità ultima.
Abbiamo, di fatto, cambiato la finalità ultima del nostro Sistema Sanitario Nazionale, come individuato dalla Costituzione, sostituendo un fine fondamentalmente Etico con uno sostanzialmente Economico.
In tale direzione l’Aziendalizzazione delle Aziende Sanitarie Locali, che ha inserito obiettivi puramente finanziari, senza alcun interesse agli obiettivi strategici di una sanità degna di tale nome, ha completato la frittata.
La nuova riforma che doveva magicamente sanare i deficit di bilancio e responsabilizzare i vertici aziendali, verso una gestione corretta ed efficiente delle risorse, si è trasformata in una alchimia di bilancio dove pur di rispettare gli obiettivi strategici posti ai Direttori Generali, si sono perse totalmente di vista la qualità dei servizi erogati e le reali necessità dell’utenza sanitaria. Quindi abbiamo spostato l’attenzione dal fine ultimo tradizionale, che è quello di erogare sanità, a un nuovo obiettivo primario: quello di rispettare le direttive strategiche assegnate, con i relativi sistemi premianti alle figure aziendali apicali, argomento delicato sul quale si è sempre parlato troppo poco.
In poche parole, abbiamo iniziato a gestire i problemi sanitari alla stessa stregua di problemi finanziari e questo ha posto in primissimo piano nelle strutture aziendali figure con competenze economiche, anche rilevanti per carità, riducendo la presenza di figure tecniche con precise competenze in campo sanitario e quindi abbiamo derogato a ingegneri, avvocati, economisti e via dicendo la programmazione sanitaria di un Paese. Le figure di estrazione medica ai livelli apicali aziendali si sono rarefatte, in alcuni casi scomparendo del tutto o quasi.
A onor del vero la classe medica si è fatta estromettere dalla programmazione sanitaria, senza battere ciglio, con il silenzio, spesso assordante, di tutte le componenti rappresentative, Ordini, Sindacati, Società Scientifiche. Tutto questo si è dipanato negli ultimi vent’anni, e noi medici abbiamo notevoli resposabilità.
Mi si dirà: ma una sana capacità di gestione economica competente è fondamentale per una concreta gestione sanitaria.
E io rispondo che è sicuramente vero, ma purchè sia chiaro che la direzione economica sia funzionale e di utilità a una direzione sanitaria con chiara competenza di indirizzo. E non il contrario .
A questo vorrei aggiungere non da ultimo che in Italia si è sempre sostenuto, non si capisce su quali evidenze, che il sistema di gestione di tipo privatistico ottimizza i servizi e razionalizza i costi, senza prendere minimamente in considerazione che quegli obbiettivi vengono raggiunti solo se postiamo in sede apicale soggetti competenti e onesti, elemento che la politica ha molto spesso dimenticato, sostituendo l’Appartenenza alla Competenza e la Servilità all’Onestà. E qui mi fermo.
Il titolo di questo articolo “Che fare?” fa riferimento, sicuramente in modo irreverente, al notissimo libello di Lenin, non sul tipo di soluzioni, ma sul metodo adottato: Cerchiamo di capire quali sono i problemi e sforziamoci di trovare le soluzioni.
E credo che si ci trovi in una situazione analoga.
L’enorme concentrazione urbana e suburbana che crea megalopoli enormi e aree metropolitane sconfinate, senza meccanismi economici di compenso che rendano queste periferie vivibili, determina le condizioni più favorevoli a fenomeni di tipo pandemico.
Abbiamo capito che la nostra architettura sanitaria non è adeguata a tale tipo di problematiche, cosa che la prima ondata di Covid-19 ci ha fatto intuire, e sempre che non arrivi un secondo picco, che porrebbe i problemi in modo ancora più chiaro.
Esiste la concreta possibilità di richiedere il fondo europeo esclusivo per la Sanità, il MES, che per il nostro Paese creerebbe una risorsa aggiuntiva di 36 miliardi di euro, cifra non da poco.
Quali sono i quesiti sul tappeto ?
- Potenziare e dare progettualità alla Medicina territoriale
- Valutazione rapida e seria sul fabbisogno medico e degli operatori sanitari per il prossimo ventennio
- Edilizia sanitaria, rinnovare dove e come
- Piante organiche costruite sulle necessità e non sui numeri di bilancio
Intanto bisogna chiarire un punto :
Queste risorse saranno impiegate solo per interventi strutturali o anche per erogare prestazioni?
Non è una domanda da poco perchè se facciamo interventi strutturali, interveniamo sul pubblico e operiamo per il presente e il futuro, se eroghiamo prestazioni ci mettiamo dentro tutti, anche i privati, e di futuro non se ne parla. Vedremo quali saranno le soluzioni.
Bisogna comprendere che una battaglia contro una pandemia la vinci solo sul territorio, impedendo che l’onda di piena si formi, perché, se questo succede, sarai travolto, e non esiste un sistema sanitario al mondo in grado di reggere.
La Medicina territoriale non può non basarsi sulla rete dei medici di famiglia, con buona pace del senatore Giorgetti. Rappresenta un controllo a pettine stretto della popolazione, che già esiste ed è solo da perfezionare.
Il rinnovamento dei quadri per il progressivo pensionamento ha alimentato un ricambio di qualità, in relazione al subentro di giovani medici, con un percorso di formazione adeguato. Negli ultimi anni il progressivo impiego del tempo di lavoro in formalità burocratiche ridondanti e sempre nuove, frutto di imposizioni, talvolta irritanti, di dipartimenti aziendali ambiziosi di prima fila, ruba la gran parte del tempo agli atti medici e alle relative valutazioni .
La rete dei medici di base non può essere immaginata come una rete di ragionieri tesi ad ottimizzare i bilanci aziendali, solo una visione miope e senza futuro può immaginare un impiego del genere.
Devono diventare le sentinelle del territorio e costituire il primo livello di lettura della realtà sanitaria. E per fare questo devono fare i medici, non i burocrati.
Il secondo livello deve essere costituito dagli ambulatori specialistici del territorio, che riceve quanto filtrato dal primo livello e diventa anello di congiunzione con le strutture ospedaliere .
A questo bisogna aggiungere delle équipe, in numero adeguato alla popolazione, osservazionali sulle patologie più rilevanti, che trasmettano ai livelli assessoriali dati dissonanti o novità rilevanti.
Tanto per fare un esempio, se nei comuni lombardi, a metà dicembre e a gennaio, le segnalazioni episodiche di polmoniti virali atipiche in numero superiore all’abituale, fossero confluite in una efficiente rete osservazionale, probabilmente le cose sarebbero andate in modo diverso.
Conosciamo con sicurezza il fabbisogno medico dei prossimi anni . E’ noto che circa 45.000 camici bianchi mancheranno per effetto dei pensionamenti da ora al 2026 . Escluso che si possano richiamare i settantenni, bisogna con rapidità valutare in termini numerici di quanti specialisti abbiamo necessità, ripeto specialisti, perchè il collo della bottiglia sono gli esami di ammissione alle Scuole di specializzazione. Una misura ragionevole sarebbe quella di raddoppiare il numero di specialisti per alcuni anni, per riportare in equilbrio il sistema.
L’edilizia sanitaria necessita di interventi seri e mirati, soprattutto al sud, evitando inutili cattedrali nel deserto, che non servono a nessuno, ma implementando l’offerta sanitaria con strutture degne della nostra epoca .
Non è possibile che si faccia una assunzione ogni quattro pensionamenti.
Esistono reparti come i Pronto Soccorso, il cui effetto usurante è spaventoso per tutto il personale operativo a qualsiasi titolo. Esistono decine di reparti che hanno organici talmente ridotti all’osso da poter garantire solamente le guardie e una superficiale attività di reparto, e potrei continuare con esempi all’infinito.
Quindi vanno prese di petto le piante organiche per una revisione seria e che miri al futuro.
Soltanto con interventi strutturali che riguardano non soltanto il presente, ma soprattutto il futuro, si permetterà al settore pubblico di poter essere realmente concorrenziale verso il privato, costruendo una sanità di lungo respiro pronta a confrontarsi con le sfide che il futuro proporrà.
Dedicato a tutti coloro che non ce l’hanno fatta,
a quella generazione di padri, madri e di nonne, nonni,
che è stata falciata in questi drammatici mesi,
portando per sempre via il loro affetto, la loro memoria familiare, i loro sorrisi.
Abbiamo il dovere di trovare soluzioni migliori . Lo dobbiamo a loro.
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